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Andre Jaschik
Fachberater für holistische Gesundheit
Reiki
andrejaschik.de
​
Fragebogen
Name:
Telefon:
Email:
Adresse:
Hiermit bestelle ich verbindlich eine Ernährungsanalyse, inkl. Ernährungsplan
und Beratung zum Preis von
________________________________________
Datum und Unterschrift
Klientendaten:
Alter:
Grösse:
Gewicht:
Familienstand:
Im Haushalt lebende Kinder:
Beruf:
Wodurch sind Sie auf mich aufmerksam geworden?
Was erhoffen Sie sich von meiner Tätigkeit?
1
Die Nutzung dieses Fragebogens ist ausschliesslich für den internen Gebrauch gestatte
t!
Andre Jaschik
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Reiki
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Reiki
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1.
Fragen zu Ihrer gesundheitlichen Situation
1.1.
Welche gesundheitlichen Probleme haben Sie derzeit und seit wann bestehen
sie?
•
Allergie (welcher Art)
•
Nahrungsmittelunverträglichkeit (welcher Art)
•
Bluthochdruck oder zu niedriger Blutdruck
•
Hoher Cholesterinwert
•
Diabetes
•
Hautprobleme (welcher Art)
•
Kopfschmerzen oder Migräne
•
Magenprobleme (welcher Art)
•
Darmprobleme: Blähungen Verstopfung Durchfall, sonstige
•
Müdigkeit
•
Pilzinfektion: Darmpilz, Genitalpilz, Nagelpilz, Hautpilz
•
Rheuma, Gicht, Arthrose
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•
Rückenprobleme
•
Schilddrüse: Überfunktion, Unterfunktion
•
Osteoporose
•
Infekt-Anfälligkeit
•
Schlafstörungen
•
Sonstige Beschwerden
1.
2
Welches ist Ihr Hauptproblem?
1. 3.
Ihre Zahnsituation
•
Haben Sie Zahn
fl
eischprobleme?
•
Wie viele Amalgamfüllungen haben Sie?
•
Wurden bereits Füllungen entfernt? Wenn ja, wie viele und wann?
•
Wurde eine Ausleitung vorgenommen? Wenn ja, wann und in welcher Form?
•
Haben Sie wurzelbehandelte Zähne? Wenn ja, wie viele?
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1. 4. Sonstiges
•
Leiden Sie unter Stress, Ängsten, Depressionen? Wenn ja, seit wann?
•
Welche Gesichts- bzw. Körperpflegeprodukte verwenden Sie? (nur relevant bei
Hautproblemen)
•
Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche und seit wann?
•
Nehmen Sie derzeit Hormone ein? (Pille, Hormonpflaster, Hormontinktur)
•
Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, mit welcher Erkrankung?
•
Waren Sie schon einmal in naturheilkundlicher Behandlung? Wenn ja mit welcher
Erkrankung?
•
Nehmen Sie Nahrungsergänzungen ein? Wenn ja, welche?
•
Rauchen Sie (Zigaretten, Zigarre, Pfeife)? Wenn ja wie viel täglich?
•
Treiben Sie Sport? Wenn ja, welche Sportart und wie oft pro Woche?
2.
Fragen zu Ihrer Ernährungsweise
•
Haben Sie Ihre Ernährung bereits umgestellt?
•
Wenn ja, wann und was haben Sie verändert?
•
Ernähren Sie sich vegetarisch, vegan oder sind Sie Rohköstler?
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•
Bereiten Sie Ihre Mahlzeiten für Ihr Mittagessen selbst zu?
•
Essen Sie mittags in der Kantine, Gaststätte, oder anderswo?
•
Verwenden Sie eine Mikrowelle?
•
Verwenden Sie Süssstoff?
•
Verwenden Sie gerne Light-Produkte?
2.1.
Ihre derzeitige Ernährungsweise:
2.1.1.
Das Frühstück
•
Um welche Uhrzeit frühstücken Sie:
•
Was frühstücken Sie und in welcher Menge?
•
Favorisieren Sie eher Butter oder Margarine auf dem Brot ?
•
Essen Sie Ihr Müsli mit oder ohne Zucker; mit oder ohne Früchte?
•
Verwenden Sie für Ihr Müsli Joghurt, Kuhmilch oder eine p
fl
anzliche Milch?
•
Trinken Sie morgens Bohnenkaffee, Getreidekaffee, Tee oder Säfte und in
welcher Menge?
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•
Was essen Sie zwischen dem Frühstück und dem Mittagessen?
2.1.2.
Das Mittagessen
•
Um welche Uhrzeit essen Sie zu Mittag?
•
Was essen Sie mittags und wie oft pro Woche?
Kartoffeln:
weisser oder vollwertiger Reis:
anderes Getreide:
Gemüse:
Welches Gemüse mögen Sie gar nicht?
Käsegerichte:
Eiergerichte:
Fleisch:
Fisch:
Tofu:
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Ansonsten:
Salat:
Essen Sie ihn vor, während oder nach dem Essen:
Mit Essig und Öl, Joghurt- oder
Sahnedressing:
Was essen Sie zwischen dem Mittagessen und dem Abendessen?
2.1.3.
Das Abendessen
•
Um welche Uhrzeit essen Sie zu Abend?:
•
Was essen Sie abends und wie oft pro Woche?
Brot:
Wurst:
Käse:
Salat:
Milchprodukte:
Obst:
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Kartoffeln, Nudeln, Reis: Fleisch, Fisch, Eier, Tofu: Gemüse:
ansonsten:
•
Was essen Sie zwischen dem Abendessen und dem Zubettgehen?
•
Welche Getränke nehmen Sie täglich zu sich und in welcher Menge?
Kaffee:
Tee: (Schwarztee, Grüntee, Früchtetee, sonstiger Tee) Cola:
gesüsste Getränke:
kohlensäurehaltiges Wasser:
stilles Wasser:
Leitungswasser:
Alkohol: Wein, Bier, Schnaps etc.:
2.1.4. Welche basischen und guten säurebildenden Lebensmittel essen Sie gerne
(Obst, Gemüse, Nüsse, Saaten, Kerne, Pseudogetreide)?
3..
Was möchten Sie
mir
zusätzlich mitteilen?
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